ITサービスマネージャ 2019年 午後1 問03
ヒューマンエラーに起因する障害管理に関する次の記述を読んで、設問1~3に答えよ。
ITサービス会社のX社は、自社のデータセンタを使ってクラウドサービスを提供している。X社のサービス運用部は、クラウドサービスを運用するとともに、クラウドサービスで稼働する数十社の顧客のシステムを対象として、24時間365日のシステム運用監視サービスを提供している。
サービス運用部は、サービス全体の管理を担当するサービスグループ、システムの運用監視を担当するオペレータグループなどで編成されている。オペレータグループはチームaからチームeまでの5チームで構成されている。各チームは、チームリーダと数名のオペレータで構成され、それぞれ数社の顧客のシステムを運用している。
X社では、サービスに対する計画外の中断や、顧客へのサービスに影響のあるサービス品質の低下事象をインシデントと定義している。最近はヒューマンエラーに起因するインシデントが多発しており、ヒューマンエラーへの対策がサービス運用部の課題となっている。
〔チームbで発生したインシデント〕
X社の顧客であるZ社は、X社の提供するクラウドサービスを使って、スケジュールやファイル共有を行うZ社のアプリケーションソフトウェアを、24時間365日稼働させている。当該アプリケーションソフトウェアは、サーバ#1とサーバ#2の2台に配置されており、少なくともどちらか1台のサーバで稼働させておく必要がある。Z社を担当するチームbでは、サーバにセキュリティパッチを適用する必要などから、オペレータが2台のサーバを月次で再起動する作業(以下、再起動作業という)を行う。再起動作業はオペレータ1名によって実施される。
10月19日にチームbのオペレータが再起動作業を実施したところ、2台のサーバが、数分間、同時に停止するというインシデントが発生した。再起動作業の手順と10月19日のオペレータの作業内容を表1に示す。

後日、サービスグループで問題管理を担当しているITサービスマネージャのY氏は、チームbのチームリーダと協力して、インシデント発生の原因を分析した。分析の結果、表1の項番4における“オペレータの錯覚によるヒューマンエラー”が原因との結論から、次の再発防止策を検討した。
方策①:二つのサーバ名を間違えにくい名称に変更する。
方策②:表1の項番4で運用監視画面を確認する前に、コンソール画面で“再起動が完了しました”というメッセージを確認する作業手順を追加する。
方策③:ア
Y氏は、方策①は対象サーバ数が多く作業量が多くなることから、リスクが高いと判断し、方策②及び方策③を実施することにした。
〔ヒューマンエラーの状況〕
Y氏は、今回のインシデントがヒューマンエラーに起因することから、過去のヒューマンエラーの状況を調査した。その結果、システムの運用監視業務において、インシデントの扱いとなっていない事象(以下、ヒヤリハットという)も含めると、ヒューマンエラーが多い実態が分かった。表2は、2018年度に発生したチーム別の、ヒューマンエラーによるインシデント及びヒューマンエラーによるヒヤリハット(以下、これらをヒューマンエラー事象という)の集計表である。
表2に示すチーム稼働率は、各チームが担当する顧客に依存している。チーム稼働率が全チーム平均よりも高いチームには、次の共通の特徴がある。
・担当する顧客から臨時で追加の作業依頼を受けることが多い。
・イ
Y氏は、表2の状況をサービス運用部長に報告した。サービス運用部は、2018年度に発生したヒューマンエラー事象の合計件数の半減を目指した改善活動を行うことにした。
〔ヒューマンエラー事象の原因分類〕
サービス運用部では、ヒューマンエラー事象の原因を9種類に分類している。分類は、図1のとおりである。

Y氏は、表2のヒューマンエラー事象を、図1を用いて分類した。Y氏が、チーム別原因別に集計した結果を表3に示す。
〔パレート図の作成による分析〕
Y氏は、ヒューマンエラー事象の削減に向けて、ヒューマンエラー事象の原因に着目し、パレート図を用いて分析することによって、改善すべき対象を特定することにした。そこで、図2に示すX社で規定されているパレート図の作成手順に従って、表3を基に作業を進めた。

Y氏は、図2の手順(v)の累積比率(%)が、(あ)80%となるまでの分類項目を重要なものとして特定し、これらを対象に改善を行うことにした。
設問1:
問題文を見る〔チームbで発生したインシデント〕について、本文中のアに入れる内容として、チームの特性を生かして実施できる再発防止策を40字以内で述べよ。
模範解答
項番4で“S101が正常”と表示されていることを複数のオペレータが確認する。
解説
解答の導き方
-
再発防止の対象は、表1の項番4で起きた「オペレータの錯覚によるヒューマンエラー」です。運用監視画面には「S102が正常」と表示されていたのに、オペレータは「S101が正常」と見間違えました。その結果、サーバ#1の再起動が完了する前に、サーバ#2の再起動を始めています。
-
したがって、対策では、画面に表示されたサーバ名と状態を正しく確認し、見間違いに気付けるようにする必要があります。待機時間を延ばすだけでは、実際の起動状態を確認したことにはなりません。
-
再起動作業そのものは「オペレータ1名によって実施される」とあります。一方、各チームはチームリーダと数名のオペレータで構成されています。このチームの特性を生かせば、作業者以外のオペレータにも画面を確認してもらい、確認者を複数にできます。
-
そこで、項番4で「S101が正常」と表示されていることを複数のオペレータが確認してから、次の項番5に進む方法が適切です。作業者だけの見間違いに頼らない確認となり、サーバ#2の再起動を誤って開始することを防ぎやすくなります。
誤りやすいポイント
- 「5分待つ」こと自体を再発防止策と考えないようにします。本文では、セキュリティパッチの件数が通常より多く、再起動に5分以上掛かっていたと分かっていますが、待ち時間だけでは起動済みかどうかを確認できません。
- オペレータが一人で同じ画面を見直すだけでは、同じ見間違いを繰り返す可能性があります。チームの特性を生かすには、複数のオペレータによる確認が必要です。
- 作業ログの確認は、今回のようにインシデントの発生に気付くためには役立ちますが、項番5に進む前の再発防止策にはなりません。
FAQ
Q: もう一人のオペレータは、何を確認すればよいですか?
A: 項番4で、運用監視画面に「S101が正常」と表示されていることを確認します。単に作業者から「正常だった」と聞くだけでなく、表示そのものを確認することが大切です。
A: 項番4で、運用監視画面に「S101が正常」と表示されていることを確認します。単に作業者から「正常だった」と聞くだけでなく、表示そのものを確認することが大切です。
Q: コンソール画面で再起動完了のメッセージを確認するだけでは不十分ですか?
A: それは方策②として検討されています。方策③では、さらにチームの複数のオペレータで運用監視画面を確認し、見間違いに気付けるようにします。
A: それは方策②として検討されています。方策③では、さらにチームの複数のオペレータで運用監視画面を確認し、見間違いに気付けるようにします。
Q: 作業ログの確認を複数人で行うのではいけませんか?
A: 今回必要なのは、サーバ#2の再起動を始める前に、サーバ#1の状態を正しく確認することです。作業後にログを確認するだけでは、再起動の順序を誤ることを防げません。
A: 今回必要なのは、サーバ#2の再起動を始める前に、サーバ#1の状態を正しく確認することです。作業後にログを確認するだけでは、再起動の順序を誤ることを防げません。
関連キーワード: ヒューマンエラー、相互確認、ダブルチェック、状態確認、再発防止策
設問2:〔ヒューマンエラーの状況〕について、(1)、(2)に答えよ。
設問2(1)
問題文を見る本文中のイには、表2の集計表から判断できる特徴が入る。特徴として全チーム平均と比較した内容を30字以内で述べよ。
模範解答
ヒヤリハットの合計件数が全チーム平均より多い。
解説
解答の導き方
-
[イ]には、チーム稼働率が全チーム平均より高いチームに共通する特徴を入れます。まず表2の「チーム稼働率(%)」を見ます。全チーム平均は50で、チームaは70、チームbは65なので、この2チームが平均を上回っています。
-
次に、チームaとチームbのヒヤリハットの件数を、全チーム平均と比べます。表2では、ヒヤリハットの合計件数はチームaが86、チームbが44で、全チーム平均は40.0です。どちらのチームも平均より多くなっています。
-
したがって、[イ]には「ヒヤリハットの合計件数が全チーム平均より多い」という特徴が入ります。
誤りやすいポイント
- 全チーム平均と比べる対象を取り違えないようにします。ここでは、チーム稼働率が平均を上回るチームを特定した後、そのチームのヒヤリハット合計件数を比較します。
- インシデントの合計件数を使わないようにします。チームaは平均より多い一方、チームbは平均より少ないため、両チームに共通する特徴にはなりません。
- ヒヤリハットは「危険」だけでなく「軽微」も含めた合計件数で比較します。
FAQ
-
Q: 比較するチームはなぜチームaとチームbなのですか?
A: チーム稼働率の全チーム平均は50で、チームaとチームbの稼働率はそれぞれ70、65だからです。 -
Q: ヒヤリハットの合計件数は、どの列を見ればよいですか?
A: 表2の「ヒヤリハット」の「合計」列を見ます。危険と軽微を合わせた件数です。
関連キーワード: ヒヤリハット、チーム稼働率、平均値、集計表、比較分析
設問2(2)
問題文を見る表2中で、インシデント件数が多い上位2チームに共通して見られる、全チーム平均と比較した特徴的なヒヤリハットの発生傾向を30字以内で述べよ。
模範解答
軽微のヒヤリハット発生件数が全チーム平均より多い。
解説
解答の導き方
まず、インシデント件数の合計を比べます。表2では、チームaが8件、チームcが5件で、ほかのチームより多いため、上位2チームはチームaとチームcです。
次に、この2チームのヒヤリハット件数を全チーム平均と比べます。軽微の件数は、チームaが59件、チームcが33件で、いずれも全チーム平均の30件を上回っています。
一方、危険の件数は、チームaが27件で全チーム平均の10件を上回るものの、チームcは5件で平均を下回っています。したがって、上位2チームに共通する特徴は、軽微のヒヤリハットの発生件数が全チーム平均より多いことです。
誤りやすいポイント
- チームbで発生したインシデントの記述に引きずられ、チームbを上位2チームに含めないようにします。表2のインシデント合計を比較すると、上位はチームaとチームcです。
- ヒヤリハットの「危険」と「軽微」を混同しないようにします。共通して平均を上回るのは「軽微」です。
- 全チーム平均との比較では、表2の「全チーム平均」の行にある値を使います。
FAQ
Q: 上位2チームは、重大インシデントの件数で決めるのですか?
A: 設問はインシデント件数が多いチームを尋ねているため、重大と通常を合わせた合計件数で比べます。
A: 設問はインシデント件数が多いチームを尋ねているため、重大と通常を合わせた合計件数で比べます。
Q: 「危険」のヒヤリハットも共通の特徴として挙げられますか?
A: いいえ。チームaは平均を上回りますが、チームcは平均を下回るため、共通の特徴にはなりません。
A: いいえ。チームaは平均を上回りますが、チームcは平均を下回るため、共通の特徴にはなりません。
関連キーワード: インシデント、ヒヤリハット、平均値比較、データ分析
設問3:〔パレート図の作成による分析〕について、(1)~(4)に答えよ。
設問3(1)
問題文を見る手順(i)で決定すべき分類項目は何か。20字以内で答えよ。
模範解答
ヒューマンエラー事象の原因
解説
解答の導き方
-
この分析でY氏が何を改善したいのかを確認します。本文では「ヒューマンエラー事象の原因に着目し、パレート図を用いて分析する」とあります。したがって、データを分類する観点は、チームや事象の件数ではなく、ヒューマンエラーが起きた原因です。
-
図2の手順(i)は、パレート図を作る前に「データの分類項目を決定する」段階です。何を基準にデータを分けるかを、後続の集計より先に定めます。
-
表3では、チームごとの件数が、①不慣れ、②慣れ、③不注意などの原因別に集計されています。これは、今回の分析で用いる分類の軸がヒューマンエラー事象の原因であることを示しています。
以上から、手順(i)で決定する分類項目は、ヒューマンエラー事象の原因です。
誤りやすいポイント
- 表3の行にあるチーム名称を分類項目と考えてしまうことがあります。しかし、Y氏が改善対象を特定するために着目しているのは、チーム別ではなく原因別の件数です。
- 「重大」「通常」「危険」「軽微」は、事象の影響度などによる区分です。今回のパレート図では、表3に示された原因の区分を分類項目として扱います。
- 手順(i)で答えるのは、個々の原因名ではなく、データを分類する観点です。
FAQ
Q: ①不慣れや②慣れなど、原因を一つずつ答えるのではないのですか?
A: それらは分類項目の具体例です。設問が尋ねているのは分類項目全体なので、「ヒューマンエラー事象の原因」という観点で答えます。
A: それらは分類項目の具体例です。設問が尋ねているのは分類項目全体なので、「ヒューマンエラー事象の原因」という観点で答えます。
Q: パレート図では、必ず原因を分類項目にしますか?
A: 必ずではありません。分析の目的に合わせて分類項目を決めます。今回は本文で原因に着目すると示されているため、原因が分類項目になります。
A: 必ずではありません。分析の目的に合わせて分類項目を決めます。今回は本文で原因に着目すると示されているため、原因が分類項目になります。
関連キーワード: パレート図、分類項目、ヒューマンエラー、原因分析、品質管理
設問3(2)
問題文を見る手順(iv)で作成する棒グラフの縦軸項目は何か。20字以内で答えよ。
模範解答
ヒューマンエラー事象の合計件数
解説
解答の導き方
設問は、パレート図の手順(iv)で作る棒グラフの縦軸に、何を示すかを尋ねています。
まず、Y氏は表3を基に、ヒューマンエラー事象を原因別に集計しています。したがって、このパレート図では、原因の分類項目ごとに件数を比べます。
図2の手順(iii)では「分類項目ごとにデータ数の合計を求める」とあります。ここでの分類項目は、表3の①~⑨に示された原因です。各原因について、チームaからチームeまでの件数を合計した値が、棒グラフで示すデータ数になります。
さらに、手順(iv)では、その合計件数が大きい順に項目を並べて棒グラフにします。つまり、横軸には原因の分類項目が並び、縦軸には各原因に該当するヒューマンエラー事象の合計件数を示します。
誤りやすいポイント
- 表3のチーム別の合計件数を縦軸の項目と考えないようにします。手順(iv)で並べるのは、分類項目ごとの件数です。
- 手順(v)で求める累積件数や累積比率は、棒グラフの縦軸ではありません。累積比率は、後続の手順で折れ線グラフにします。
- 件数ではなく、割合や稼働率を縦軸にするのではありません。手順(iii)で求めるのは、分類項目ごとのデータ数の合計です。
FAQ
Q: 表3の合計行にある数値は、パレート図の棒の高さに使いますか?
A: はい。合計行は、各原因についてチームaからチームeまでの件数を合計した値なので、原因ごとの棒の高さに使います。
A: はい。合計行は、各原因についてチームaからチームeまでの件数を合計した値なので、原因ごとの棒の高さに使います。
Q: 累積比率は棒グラフの縦軸に含まれますか?
A: いいえ。累積比率は手順(v)で計算し、手順(vi)で折れ線グラフにします。棒グラフは、分類項目ごとの件数を示します。
A: いいえ。累積比率は手順(v)で計算し、手順(vi)で折れ線グラフにします。棒グラフは、分類項目ごとの件数を示します。
関連キーワード: パレート図、度数、分類項目、累積比率
設問3(3)
問題文を見る本文中の下線(あ)で特定した分類項目は何か。表3中の記号①~⑨又はアルファベットa~eを用いて、対象となる全てを答えよ(順不同)。
模範解答
②、①、③、⑥
解説
解答の導き方
-
表3の「合計」行から、分類項目ごとの件数は、②が67件、①が46件、③が38件、⑥が25件、④が16件、⑤が11件、⑧が6件、⑨が6件、⑦が5件と分かります。この順が、件数の大きい順です。
-
累積比率の分母には、2018年度に発生したヒューマンエラー事象の全件数を使います。表2では、インシデントが20件、ヒヤリハットが200件なので、全体は220件です。表3の「合計」行でも、全分類項目の合計が220件であることを確認できます。
-
件数の大きい順に累積すると、②までで67件、②と①で113件、さらに③を加えると151件、⑥まで加えると176件です。各段階の累積比率は、順に約30%、約51%、約69%、80%となります。図2では累積比率をパーセントで求め、小数第1位を四捨五入します。
-
③まででは約69%で80%に達しませんが、⑥を加えると176件となり、全体220件に対する累積比率は80%です。よって、80%となるまでの分類項目は、②、①、③、⑥です。
誤りやすいポイント
- 表2のヒヤリハット合計200件だけを全体件数としないようにします。インシデント20件も加えた220件が、ヒューマンエラー事象の全件数です。
- 表3のチーム別の件数ではなく、まず「合計」行の原因別件数を使います。
- 表3にある分類項目の順番のまま累積するのではなく、件数の大きい順に並べ替えます。
- 80%を超える項目まで含めるのではなく、累積比率が80%となる時点までを対象にします。今回は⑥を加えた時点でちょうど80%です。
FAQ
Q: 累積比率の計算で、分母を200件にしてはいけないのですか。
A: 200件はヒヤリハットの合計です。インシデント20件も含めたヒューマンエラー事象の全体は220件なので、累積比率の分母は220件です。
A: 200件はヒヤリハットの合計です。インシデント20件も含めたヒューマンエラー事象の全体は220件なので、累積比率の分母は220件です。
Q: ⑥の次に件数が多い④も対象に含めますか。
A: 含めません。⑥までで累積比率が80%に達しています。④を加えると80%を超えるため、80%となるまでの分類項目には含めません。
A: 含めません。⑥までで累積比率が80%に達しています。④を加えると80%を超えるため、80%となるまでの分類項目には含めません。
Q: 同じ件数の分類項目がある場合、並べる順番は重要ですか。
A: 今回は累積比率が80%に達する前に同数の項目まで進まないため、同数の分類項目の順番は解答に影響しません。
A: 今回は累積比率が80%に達する前に同数の項目まで進まないため、同数の分類項目の順番は解答に影響しません。
関連キーワード: パレート図、累積比率、ヒューマンエラー分析、品質改善、データ集計
設問3(4)
問題文を見る2018年度に発生したヒューマンエラー事象の合計件数を半減するためには、改善対象とした分類項目の合計件数の何%を削減する必要があるか。答えは、パーセント(%)で求めた値の小数第1位を四捨五入して、整数で求めよ。
模範解答
63
解説
解答の導き方
-
表3の「合計」は220件です。半減後の目標件数は、全体の半分なので、件です。
-
パレート図の対象は、累積比率が80%となるまでの分類項目です。表3の原因別件数を多い順に並べると、②が67件、①が46件、③が38件、⑥が25件です。この4分類の合計は176件で、全体に対する割合は %です。したがって、改善対象の合計は176件です。
-
改善対象外の件数は、全体から改善対象を引いた 件です。改善対象外の件数は変わらないものとして全体を110件にするには、改善対象を 件まで減らす必要があります。
-
改善対象から削減する件数は 件です。改善対象の合計件数に対する削減率は、%です。小数第1位を四捨五入して整数にすると、63%です。
誤りやすいポイント
- 累積比率の80%は、パレート図で改善対象の分類項目を選ぶための基準です。改善対象の件数を80%削減する、という意味ではありません。
- 全体を半減するからといって、改善対象の176件を単純に半分にするわけではありません。改善対象外の44件も全体に残るため、それを差し引いて改善対象の目標件数を求めます。
- 削減率の分母は全体の220件ではなく、改善対象の合計176件です。
FAQ
Q: なぜ改善対象外の44件は削減しない前提なのですか?
A: 問題は、改善対象とした分類項目の合計件数について、必要な削減率を尋ねています。そのため、改善対象外の件数は変わらないものとして、全体を110件にするための削減量を求めます。
A: 問題は、改善対象とした分類項目の合計件数について、必要な削減率を尋ねています。そのため、改善対象外の件数は変わらないものとして、全体を110件にするための削減量を求めます。
Q: 80%までの分類項目を選んだのに、削減率が80%にならないのはなぜですか?
A: 80%は、全体の件数のうち改善対象に含める割合です。改善対象を何%削減するかは、目標とする全体件数から別に計算します。
A: 80%は、全体の件数のうち改善対象に含める割合です。改善対象を何%削減するかは、目標とする全体件数から別に計算します。
Q: 62.5%を63%にするのはなぜですか?
A: 設問の指示に従い、パーセントで求めた値を小数第1位で四捨五入して整数にするためです。
A: 設問の指示に従い、パーセントで求めた値を小数第1位で四捨五入して整数にするためです。
関連キーワード: パレート図、累積比率、削減率、四捨五入





